肝癌的临床分型
主讲;张胜兵
接下来，我们讲一下肝癌的常见证型、兼证、代表方剂。
1.肝郁脾虚型：
也是最常见的证型。主要证候有：腹部肿胀不适，或者胀痛、或者刺痛等等，都有可能，怠倦短气，腹胀纳少，进食后胀甚，或大便偏稀，甚则腹水、*疸、下肢浮肿，舌胖苔白，脉弦或弦细或弦滑。
治则：健脾益气、疏肝健脾、软坚散结。
方剂：鳖牡逍遥散
在逍遥散的基础上加减化裁而成。因为他的基本证型是肝郁脾虚，肝郁脾虚的基
本方剂是逍遥散；又因为他是癌症，因而要在逍遥散的基础上加减化裁。
组成：
鳖甲15--30g生牡蛎30g大贝15--30g
半夏（法夏或生半夏）10--15g
胆南星10g白芥子10g丹参30g
红花10g（或藏红花1g）赤芍10g
柴胡10g生白芍10g当归10g茯苓10g
白术（生白术或炒白术）10g甘草10g
薄荷6g生鸡内金10--15g生麦芽6g
郁金10--15g陈皮15g山慈菇15g
临证的时候切不可一味地照搬，因为病人的兼证不同，应随证灵活加减。
2.肝肾阴虚型：
刚才讲解了一个肝肾阴虚的病案。主要症状有：鼓胀（肚子变大或者下肢浮肿），胁痛，
唇红口干，烦躁甚至失眠，肝肾阴虚严重火热重的甚至会出现神昏谵语，发热，上下溢血或者吐血、或者便血等，舌红少苔或舌红无苔，脉细数或者脉疾，甚至脉如雀啄，出现绝脉都有可能。
方剂：鳖牡一贯煎加减化裁
组成：
鳖甲15--30g牡蛎30g大贝15--30g
半夏10--15g胆南星10g白芥子10g
丹参30g红花10g（或者藏花1g）
赤芍10g北沙参15g麦冬15g当归15g
生地30g枸杞15g川楝子6g玄参15g
生鸡内金10--15g蛇舌草15--30g
半枝莲15--30g半边莲15--30g
山慈菇15g泽兰15--30g益母草15--30g
郁金10--15g茯苓10--15g陈皮15g
这就是鳖牡一贯煎，当然，如果出现了水肿等其他的情况的话，我们还要临证加减。如果出现血证可用白芨、仙鹤草、三七或藕节、茜草、血余炭等。
3.肝胆湿热型：
主要证候：身目*染，心烦易怒，发热口渴，口苦口干，胁肋胀痛灼热，胁下有痞块，腹部胀满，小便短少而*赤，大便干结，舌红苔*腻，脉弦数。
方剂：鳖牡茵陈蒿汤
因为肝胆湿热的代表方就是茵陈蒿汤。因为他是癌症，我们再加些软坚散结的药。
组成：
茵陈30g栀子15g大*10g柴胡15g
*芩10g蛇舌草15-30g半枝莲15-30g
半边莲15g-30g山慈菇15g田基*15g
七叶一枝花15-30g金钱草15-30g
生鸡内金10g鳖甲15-30g生牡蛎30g
大贝15-30g半夏10-15g胆南星10g
白芥子10g丹参30g红花10g（或者藏红花1g）
赤芍10g
这就是鳖牡茵陈蒿汤，临证时仍然要灵活加减运用。
我们把肝癌常见的证型主要列以上这三种，其他证型放在“臌胀”里一并讲解。
臌胀
本来打算把肝癌和肝硬化分开讲，因为讲臌胀必须要涉及到肝硬化，很多臌胀是由肝硬化引起，并不一定是由肝癌引起，胰腺癌的有的也会引起臌胀。所以我们把这两个合在一起讲。我们把臌胀讲了之后，以后涉及到臌胀的我们就参考这一节。
接下来，我们看一下臌胀，也就是在有腹水的情况下，如何辨证施治。
臌胀主要分为以下几种证型：
1.气滞湿阻证：
这种臌胀按起来不那么坚硬（按之不坚），因为他是由气滞引起的，有气在那里，属于
气滞湿阻，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，矢气稍减，小便短少，舌苔薄白而腻，脉弦。
病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。
治则：疏肝理气，运脾利湿。
方剂：柴胡疏肝散合胃苓汤加减
1.寒水困脾证：
寒水困脾证就涉及到有寒了，我们刚才讲肝癌的时候一直没讲寒证，因为肝癌有寒证的时候大多会兼有臌胀，所以我们就把他在臌胀里面一并讲。
腹大胀满，按之如囊裹水（好像里面有水在动一样），甚则颜面浮肿、下肢浮肿、脘腹
痞胀，得热则舒，周身困倦，畏寒懒动，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉弦迟。
病机：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。
治则：温中健脾，行气利水。
方剂：实脾饮
实脾饮是我治疗属寒水困脾证的肝硬化腹水、肝癌腹水、胰腺癌腹水的常用的代表方剂。
1.水热蕴结证：
腹大坚满，脘腹胀极，烦热口渴，渴不欲饮，或者是面目皮肤发*，小便赤涩，大便秘
结或者溏垢，舌边尖红，苔*腻或兼灰黑，脉象弦数。
病机：湿热壅盛，蕴结于中焦，浊水内停。
治则：清热利湿，攻下逐水。
方剂：中满分消丸合茵陈蒿汤加减
中满分消丸也是我常用的治疗肝硬化腹水、肝癌腹水、胰腺癌腹水的代表方药，适合水热蕴结证。
1.瘀结水留证：
是由瘀所引起的臌胀。主要症状：脘腹坚满，青筋暴露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗
黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或弦涩或滑涩。
病机：肝脾郁结，脉络滞涩，水气停留。
治则：活血化瘀，行气利水。
方药：调营饮
调营饮也是我常用的治疗各种癌症引起的腹水的代表方剂。
1.阳虚水盛证：
腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍*，或呈?白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮
肿，小便短少不利，舌体胖，边有齿痕，舌质紫，苔白滑，脉沉细无力。
病机：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。
治则：温补脾肾，化气利水。
方药：济生肾气丸加减，或者是附子理苓汤加减化裁
当然，我们有时候也用真武汤、苓桂术甘汤加减化裁。
1.阴虚水停证：
腹大胀满，形体消瘦，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻
衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
病机：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。
治则：滋肾柔肝，养阴利水。
方药：一贯煎合猪苓汤加减。
当然，对于臌胀，我更多的是运用了十枣汤。十枣汤比较峻猛，服后可能会出现上吐下泻的情况，虽然它峻猛，但是，我用了这么多例，还没有出现过什么意外。我的师父李今庸教授曾经说过，不管是恶性胸腔积液，还是臌胀、腹腔有水，用十枣汤无有不效者。
比十枣汤稍微安全一点、没那么峻猛的，那就要用到我《医门推敲》 部里面的“二阴通丸”，就是用冬葵子、牵牛子和肉桂以6：3：1的比例制丸或磨粉服用。（如果用量比较少，无法制作成丸的话，就磨成粉冲服。）
我们现在看一下关于肝癌的一些辨证、兼证。
1.出血：
（1）瘀热互结，热迫血妄行：
临床上多属瘀热互结，有热，热迫血妄行，这种情况应该以凉血止血为主。如果用方，可以用犀角地*汤、十灰散等；如果用药，可选三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大*炭等。
1）.阳虚出血：
如果是阳虚出血的话，我们就用*土汤。*土汤可以酌加仙鹤草、三七等药。仙鹤草是止血药里面能够补虚、培补正气，可用到30克，因为他还可以培补一下正气。
1.脾不统血：（慢性出血）
如果是慢性出血，不是突然出血，出血量不大，由脾虚或者气虚引起，我们用归脾汤。
2.急性大出血：
如果是说是大出血，大出血之后出现了气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸衰微，脉细微欲绝，这个时候我们应该回阳固脱、益气摄血，用独参汤加枣皮（山茱萸），或者参附汤加枣皮治疗。
西医临床中属门静脉高压所导致的出血，或者是肝包膜破裂导致的出血，这两种出血病情比较凶险，有的人可能就因为出现这种情况之后吐血而亡，如果不及时止血治疗的话，可能当场毙命。
如果病人基础体质是阴虚体质而出现出血的话，我们用一贯煎加地榆炭、血余炭、仙鹤草、白芨等等；如果病人的基础体质是有肝火，肝火犯胃，胃气上逆而出现了吐血，我们用龙胆泻肝汤加大*炭、血余炭、地榆炭等等。当然，脾气亏虚致脾不统血的慢性失血，我们还是用归脾汤来加一些止血的药加减。
*疸：
如果兼证了出现了*疸，证分阳*、阴*来进行治疗。阳*一般容易治一些，阴*治疗显效就会慢一些，正所谓“阳*易治，阴*难消”。
1.阳*证：
阳*分为几种证型：
A.热重于湿：治疗方用茵陈蒿汤。
B.湿重于热：治疗方用茵陈五苓散合甘露消*丹。
C.胆腑郁热：治疗方用大柴胡汤加减。
D.急*：为疫*炽盛，用千金犀角散加减化裁。
2阴*证：
阴*分为以下证型：
A.寒湿阻遏：治疗方用茵陈术附汤。
B.脾虚湿滞：治疗方用*芪建中汤加茵陈，适当加减化裁。茵陈既可退阴*又可以退阳*。
1)昏迷：
这种情况属危重，需要抢救。分为以下几种证型：
A.痰热内扰，蒙蔽心窍证：
症见：神志昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤抖，口臭，便秘，舌红苔*，
脉弦滑数甚至疾脉。
治则：清热豁痰，开窍熄风。
方剂：用安宫牛*丸合龙胆泻肝汤治疗。
A.痰浊壅盛，蒙蔽心窍证：
症见：静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻。
治则：化痰、泄浊、开窍。
方剂：苏合香丸合菖蒲郁金汤治疗。
A.气阴耗竭，正气衰败证：
如果病情继续恶化，出现了昏迷，汗出恶冷，气促，搓空理线，两手颤抖，脉细微弱，
为气阴耗竭，正气衰败。予以生脉散治疗（生脉散对气阴耗竭，参附龙牡汤对气阳耗竭）。
对于肝癌的晚期，气血、肝、肾、脾、胃俱虚的这种证型，今天我没有讲。实际上，我之前在其他癌症篇里已讲过了。也就是说，我们刚才讲的肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝胆湿热这三种主要证型除外，如果补充一种虚证证型的话，那就气血两虚证，任何癌症晚期都是这样的，方用十全五仙汤治疗。
针灸是中医治疗肝癌的手段之一，运用针灸治疗肝癌强调辨证论治。
治疗肝癌常用处方：
主穴：章门、期门、肝俞、内关、公孙、血海、膈俞、太冲、行间。
如果胁痛严重，可加少阳经上的外关、支沟，胆经上的阳陵泉，还可以用丘墟，特别是丘墟透照海，治疗胁痛立竿见影。
如果是虚证的话，还可以加足三里。
肾虚加关元、命门、太溪；
脾虚加脾俞、三阴交、丰隆、阴陵泉化痰湿。
我们用丰隆、阴陵泉、三阴交、脾俞来化痰，用血海、膈俞来活血化瘀。
如果有腹水的，用气海、三阴交、水道、阴陵泉来利水。
如果有出血的话，根据不同情况选穴：
1.西医认为的上消化道出血：
加尺泽、列缺、曲泽、合谷。
2、如果是便血：我们可以用天枢、承山；还可以用到足阳明胃经的郗穴梁丘。郗穴止痛快、止血快，是它的特色。
3、如果出现了昏迷，我们用少商、涌泉、人中、十宣。
肝癌的早期以针刺为主，晚期的以艾灸为主。
对于肝郁脾虚的，我们用太冲、行间、阳陵泉来解肝郁；用脾俞、阴陵泉、足三里健脾。
对于肝肾阴虚的，我们用太冲、行间、太溪、复溜、三阴交养阴。
对于肝胆湿热的，我们用太冲、行间、阳陵泉、内庭、曲池，来疏肝胆泄热。
另外，我们还可以使用中成药，比方鳖甲煎丸、大*蛰虫丸等等。
这节课，我们举了两个病案，讲了肝癌大的证型，肝腹水，以及一些兼证（出血、昏迷等）以及针灸。这节课对肝癌的大致情况以及临床常见的情况基本上归纳的比较详尽，这节课我们就讲到这里。
